宝清县XX工程有限责任公司材料厂“6·2”一般机械伤害事故调查报告

2025年6月2日，宝清县XX工程有限责任公司材料厂搅拌站在清理作业过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人重伤。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），经宝清县人民政府批准，成立由县应急管理局牵头，县检察院、县公安局、县总工会、县住建局、人力资源和社会保障局等部门组成的宝清县XX工程有限责任公司材料厂“6·2”一般机械伤害事故联合调查组，并邀请安全生产专家参与调查。

事故联合调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、专家论证等方式，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和有关人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。

经联合事故调查组认定，宝清县XX工程有限责任公司材料厂“6·2”机械伤害事故是因企业安全生产管理混乱，员工违规操作、设施设备安全防护措施缺失造成的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）有关单位概况

1.宝清县XX工程有限责任公司（以下简称：XX工程公司），成立于2005年；统一社会信用代码：91230523772614XXXX; 地址：黑龙江省双鸭山市宝清县宝清镇人民路XXX号；性质：国有独资；法定代表人：甄某；注册资本：75587852.2元；经营范围包括：建设工程施工一般项目；市政设施管理；水泥制品制造等。

XX工程公司下设有一材料厂，为XX工程公司提供所需施工材料及存放材料的场地，厂址在宝清县XXX，厂区内主要设备有混凝土搅拌站、水稳砂浆搅拌站生产线各一条，有沥青混凝土搅拌站生产线2条，年生产混凝土和混凝土砂浆4000m³。

2.宝清县XX建筑工程有限公司（以下简称：XX建筑公司），该公司成立于2024年3月6日；统一社会信用代码：91230523MADD6TXXXX；地址：黑龙江省双鸭山市宝清县宝清镇XXX；性质：有限公司；法定代表人：刘某；经营范围：对外承包工程等。

（二）合同签订及用工情况

2025年3月23日，XX工程公司与XX建筑公司签订人工费合同，XX建筑公司为XX工程公司提供所承接工程项目2025年度用工人员，2025年度XX建筑公司为XX工程公司提供用工人员多达30余人（随工作量适当增减人员），人员主要用于XX工程建设和后勤供应。

（三）事故相关单位安全管理情况

XX工程公司于2021年5月制定了混凝土搅拌站有关安全生产责任制度、规章制度、操作规程。安全生产工作实行公司领导统一管理，分级负责的管理体制。公司安全管理机构设总经理（甄某）一人，甄某是安全生产第一责任人，材料厂设厂长（白某）1人，白某负责材料厂的生产、安全管理。材料厂内作业人员有混凝土搅拌站操作员1人，统计员1人，混凝土清理人员2人。

（四）有关人员情况

1.马某，XX建筑公司作业人员，被安排至XX工程公司材料厂从事力工作业，事发时在材料厂从事搅拌筒仓清理作业。

2.董某，XX建筑公司作业人员，被安排至XX工程公司材料厂从事力工作业，事故当天为马某传递工具。

3.王某，XX工程公司工作人员，负责在XX工程公司材料厂内操作混凝土搅拌机，事发当天是混凝土搅拌机的操作人员。

4.夏某、姜某，外雇维修工，事故当天受XX工程公司材料厂雇佣来厂内维修搅拌机轴承，发现搅拌筒仓残渣堵塞问题。

（五）涉事搅拌机情况

经事故调查组人员现场勘查，事故地点位于XX工程公司材料厂厂区院内西南侧，涉事设备为1套混凝土搅拌站生产线，该生产线有混凝土搅拌机2台，南北相邻设立。混凝土搅拌站东侧立有两个水泥储罐，西侧有两台提升机，搅拌混凝土站中部有一个搅拌筒仓，筒仓底部距地面5.35米，混凝土搅拌仓底部有一行走平台，混凝土搅拌筒仓外形尺寸为（长×宽×高）1840mm×1200mm×1400mm，混凝土搅拌筒仓底部有一长方形仓门（长×宽）1510mm×45mm。

二、事故发生经过、应急处置及事故报告情况

（一）事故发生经过

2025年6月2日10时30分，两名维修工人夏某、姜某在材料厂维修北侧的混凝土搅拌机时，发现混凝土搅拌筒仓内的水泥残渣堆积，堰死了搅拌叶，致使搅拌主轴无法运转。两人将现场情况告知混凝土搅拌站操作员王某，王某便通知XX建筑公司作业人员马某进入混凝土搅拌筒仓内清理水泥残渣，董某在外边给马某传递工具。在清理时，一辆装卸混凝土车进入厂区混凝土搅拌站南侧要求装混凝土砂浆。王某通知马某停止清理作业，出仓撤到安全区域。王某操作厂区内南侧混凝土搅拌机进行混凝土砂浆搅拌。装卸混凝土的车辆离开后，王某用扩音器通知马某可以再次进入混凝土搅拌筒仓内作业了，马某进入混凝土搅拌筒仓内低头取电镐时，王某关掉了控制混凝土搅拌站的电源总闸，混凝土搅拌筒仓内电磁阀断电后，混凝土搅拌筒仓出料口仓门铁板回弹，将马某左侧脚掌大脚趾夹在了出料口与仓门铁板之间。马某大声喊赶紧开门，王某迅速将仓门打开，马某从仓内爬出。

（二）应急处置情况

王某看到马某受伤后，马上打电话报告给材料厂厂长白某，10时40分左右，白某赶到事故现场，驾车与王某一同把马某送到宝清县人民医院紧急救治。经医生处置后，转至佳木斯骨科医院住院治疗。

（三）事故报告情况

马某受伤后，材料厂厂长白某将马某脚部受伤情况向XX工程公司总经理甄某进行了汇报，甄某知晓后，认为马某左脚伤情不严重，治疗几天就能好，因此，对于该起事故的伤残程度存在错误认识，未向相关部门报告。

  三、事故原因分析

经事故调查组调查认定原因如下：

（一）直接原因

1.人的不安全行为：混凝土搅拌站操作员王某在未确认维修人员马某已进入混凝土搅拌仓内的情况下，擅自关闭电源总闸，导致混凝土搅拌筒仓出料口仓门因电磁阀断电而回弹，夹住马某的脚趾。

2.物的不安全状态：混凝土搅拌筒仓出料口仓门在断电后自动回弹，且缺乏有效的安全防护或联锁装置，未能防止在人员未撤离时意外关闭。

（二）间接原因

1.XX工程公司和材料厂风险辨识管控和隐患排查治理工作不到位。对搅拌筒仓清理作业存在的安全风险认识不足，未认真落实风险辨识管控和隐患排查治理双重预防责任；安全管理规章制度和安全操作规程缺失，未建立健全搅拌站全员安全生产责任制度和搅拌筒仓清理作业安全操作规程；未明确规定清理作业人员在搅拌筒仓内实施清理作业时，有关人员严禁操作电源开关。

2.XX工程公司和材料厂未能按照《建筑机械使用安全技术规程 》（JGJ33-2012）8.2混凝土搅拌机-8.2.8[]的要求，在现场设置专人进行监护；在搅拌站操作人员王某关闭仓门时，没有人提示或告知其搅拌筒仓内有人正在实施清理作业。

3.XX工程公司和材料厂未对搅拌站从业人员开展安全生产培训教育，也没有培训考核记录，安全教育仅口头强调，导致搅拌筒仓清理作业人员在从未接受岗前培训教育的情况下违规上岗作业。

4.宝清县XX建筑工程有限公司作为提供人工作业人员的单位，未对其作业人员进行必要的安全生产教育和培训，也未与劳务人员签订书面劳动合同。

5.白某，作为XX工程公司材料厂的安全生产管理人员，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，在实施搅拌筒仓清理作业时，未安排专人监护，未能及时制止和纠正违章操作等行为的发生。

四、人员受伤和直接经济损失情况

（一）人员受伤情况

伤者：马某，男，56岁，身份证号码：23082719691212XXXX。

伤情：依据《佳木斯骨科医院出院诊断证明书》，马某入院后经佳木斯骨科医院检查诊断为左拇趾离断毁损伤；左足第二趾开放性损伤；左足第二趾中节趾骨骨折；左足挤压伤，其后在佳木斯骨科医院接受住院治疗，于2025年6月12日伤者马某病情平稳，办理出院手续。

（二）伤情评定情况。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499－1995）表1第4.1项“脚－拇趾－远节趾骨”对应150个损失工作日、第4.2.3项续表4“脚－二趾－远节趾骨”对应20个损失工作日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，重伤指表定损失工作日，马某损失工作日已经超过105日的失能伤害，故该事故可定为一起重伤事故。

（三）直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，这起事故造成直接经济损失1万元（不含事故罚款和损失工作日造成的经济损失）。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）王某，XX工程公司材料厂搅拌站操作人员。安全意识淡薄，违章操作，在未确认马某已经进入搅拌筒仓内进行清理作业的情况下，关闭了电源开关，导致搅拌筒仓出料口仓门铁板瞬间关闭，将马某左大脚趾挤断，对该起事故负有直接责任。建议XX工程公司依据本单位相关管理制度给予处分。

（二）甄某，XX工程公司总经理，该单位安全生产第一责任人。事故发生后，对于该起事故的伤残程度存在错误认识，主观认为不属于重伤，未按规定及时向相关部门报告，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条第一款[]规定。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十一条第二项[]规定，建议县应急管理局给予行政处罚。

（三）白某，XX工程公司材料厂厂长，材料厂的安全管理人员，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，在实施搅拌筒仓清理作业时，未在现场进行安全监护，未能制止和纠正违章操作等行为，导致发生一起一般生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）[]项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款[]的规定，建议县应急管理局对其给予行政处罚。

（四）XX工程公司，作为发生事故的主体责任单位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未结合本单位工作实际组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除本单位生产安全事故隐患，致使发生一起一般事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

（五）XX建筑公司，作为提供人工作业人员的单位，未对其作业人员进行必要的安全生产教育和培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）[]项的规定，建议县应急管理局给予行政处罚。

XX建筑公司未与作业人员签订书面劳动合同，建议县人社部门对其依法依规处理。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，防止同类事故发生，提出以下建议：

（一）住建部门要切实提高行业企业对安全生产工作的认识，牢固树立以人为本、安全发展、生命至上的理念，举一反三，防微杜渐，深刻吸取这起事故惨痛教训，认真开展事故警示教育，认真研究落实本单位安全生产主体责任。要突出抓好本行业领域企业各生产经营环节的安全生产责任制度、规章制度、操作规程、监督检查等各项工作措施落实，认真开展风险辨识管控和隐患排查治理双重预防机制建设，有效预防各类事故发生。

（二）XX工程公司和材料厂要严格执行《建筑机械使用安全技术规程 》（JGJ33-2012），认真组织制定本单位混凝土搅拌站从运输、装卸、配料、上料、提升、搅拌、清理等生产各环节安全操作规程。要加强清理作业安全管理，当清理或维修作业等有关人员进入搅拌仓前，必须切断电源或卸下熔断器，锁好开关箱，挂上“禁止合闸”标牌，设置专人进行监护。坚决防止未经检查确认，擅自操作搅拌筒仓出料口仓门的违章作业行为。

（三）XX工程公司和材料厂应当高度重视并加强对本单位所有员工的安全生产培训教育，要把被派遣的劳务人员与本单位从业人员一并纳入岗位安全操作规程和劳动技能的培训教育对象范围，坚决禁止未经培训教育上岗作业和特殊工种无证上岗作业问题发生，不断促进全员安全意识和劳动安全技能提升。

（四）人力资源和社会保障部门要强化用工源头监管，加大对辖区内企业、用工单位劳动合同签订情况的常态化监督检查，加强劳务派遣、灵活用工等用工形式监管，厘清用工主体责任。加大劳动用工法律法规宣传培训力度，面向企业负责人、安全管理人员、劳务人员开展普法教育。健全事故联动处置机制，发生生产安全事故后，第一时间介入核查劳动关系、合同签订、参保情况，快速认定工伤、落实待遇，同步倒查用工违法违规问题并依法处置。

附件：事故现场示意图

 

宝清县XX工程公司材料厂

“6·2”一般机械伤害事故调查组

2026年3月9日